Aus unserer Reihe: Ki-Ju - Psychologie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter

Michels, Hans-Peter / Borg-Laufs, Michael (Hrsg.)

Schwierige Zeiten

Beiträge zur Psychotherapie mit Jugendlichen

2003 , 272 Seiten

ISBN 978-3-87159-901-9

19.80 Euro

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Gleicht die Psychotherapie mit Jugendlichen der Behandlung Erwachsener oder ist sie analog zur Kinderpsychotherapie zu sehen? Dieses Buch zeigt auf, welche Besonderheiten bei der Therapie mit Jugendlichen insbesondere beim Motivationsaufbau sowie bei der entwicklungspsychologisch notwendigen Adaptation bewährter Therapiemethoden zu beachten sind. Praxiserfahrene Autorinnen und Autoren beschreiben grundlegende Konzepte der Arbeit mit Jugendlichen, schildern in anschaulicher Weise die Vorgehensweisen bei verschiedenen Störungsbildern und Problembereichen und stellen ihre Arbeit anhand von ausführlichen Fallbeispielen dar.


Inhalt:

Einführung
The times they are a-changin ...Theorie und Praxis der Jugendtherapie im Wandel
Hans-Peter Michels & Michael Borg-Laufs

Teil I: Theorie
Plädoyer für eine eigenständige Jugendlichentherapie
Stefan Schmidtchen

Selbstmanagementtherapie mit Jugendlichen
Michael Borg-Laufs

Teil II: Therapie

Depression im Jugendalter – Diagnostik und Behandlung
Hans-Peter Michels

Sozialphobie im Jugendalter – Diagnostik und Behandlung
Hans-Peter Michels

Psychotherapeutische Prinzipien und Vorgehensweisen in der Behandlung juveniler Psychosekranker
Norbert Kienzle

Gruppenarbeit und -therapie mit Mädchen in psychosozialen Problemlagen
Diana Will

Teil III: Fallberichte

„Ich habe den Eindruck, alle Regeln sind außer Kraft gesetzt.“ Der Fall Anna
Veronika Mähler-Dienstuhl

Ambulante Verhaltenstherapie bei einem 16 1/2-jährigen Jugendlichen mit Cannabis- und Alkoholmissbrauch sowie pathologischem Glücksspiel. Ein Fallbericht.
Rudi Merod

„Wenn ihr mich zwingt, Hausaufgaben zu machen, bringe ich mich um!“ Ein Fallbericht.
Holger Wyrwa

1 Jugendforschung im Wandel der Zeit

Bei vielen Erwachsenen gilt Jugend als schne Zeit, als Zeit des Aufbruchs, der starken Gefhle, des (sorgenlosen) Experimentierens vor allem in den verklrenden Erinnerungen. So eindeutig positiv erschien und erscheint die Jugend im Alltagsverstndnis allerdings nicht: Mal wurde Jugend als rebellisch, gefhrlich oder problematisch angesehen, mal neutral oder positiv, und heute gelten Jugendliche vielfach eher als anspruchsvoll, launenhaft und unzuverlssig. Ihnen sollte man Grenzen aufzeigen und mit strengen Erziehungsmanahmen begegnen. Auf der anderen Seite mchten Erwachsene mglichst jugendlich aussehen, aber selbst Jugendlicher sein wohl kaum, in den schwierigen Zeiten.

In der Jugendforschung kann eine differenziertere Entwicklung der Standpunkte und Konstruktionen von Jugend registriert werden. Von Beginn an begreift man Jugend keinesfalls als idyllisches oder romantisches Stadium. Heute noch gilt sie als Zeit des bergangs, als Durchgangsphase, getrennt von Kindheit und Erwachsenenalter. Charakteristisch sind die vielfltigen biologischen, psychischen und sozialen Vernderungen, die Probleme bereiten knnen und die sonst selten so kumuliert im Leben eines Menschen auftreten (Lerner & Galambos, 1998).
Hieraus ergeben sich auerordentlich hohe Anforderungen an die biographische Selbstgestaltung der Lebensphase Jugend so die Einschtzung von Hurrelmann (2002, S. 27). Dennoch darauf hat die moderne psychologische Jugendforschung aufmerksam gemacht bewltigen die meisten Jugendlichen diese Aufgaben mit Erfolg.

2 Jugendlichentherapie als eigenstndiges Fachgebiet?

Im Psychotherapeutengesetz werden (abgesehen von den entsprechenden Fachrzten und rzten mit Zusatztitel) zwei Berufsgruppen unterschieden, die Jugendliche psychotherapeutisch behandeln knnen: die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (KJP), die Patienten bis zum Alter von 21 Jahren (in Ausnahmefllen auch lnger) psychotherapeutisch behandeln drfen, und Psychologische Psychotherapeutinnen (PP), die laut Gesetz Patienten aller Altersgruppen behandeln drfen.
Die ambulante kassenpsychotherapeutische Versorgungslage stellt sich allerdings anders dar. In diesem Rahmen drfen PPn Kinder und Jugendliche von 0 bis 18 Jahren nur dann behandeln, wenn Sie nachweisen, dass sie 200 Stunden theoretische Unterweisung in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen erhalten haben und zustzlich noch mehrere unter enger Supervision durchgefhrte Behandlungen von Kindern und/oder Jugendlichen durchgefhrt haben. KJPn bentigen zwar fr ihre Arbeit auch spezifische Kenntnisse der Diagnostik und Behandlung Erwachsener, etwa um behandlungsbedrftige Strungen von Eltern erkennen zu knnen und um den oftmals schwierigen Prozess der Vernderung des elterlichen Erziehungsverhaltens gestalten zu knnen, nach der augenblicklichen Gesetzeslage gibt es aber fr sie umgekehrt nicht die Mglichkeit, durch entsprechende Zusatzqualifikationen auch die Berechtigung zur Behandlung Erwachsener zu erhalten. Lediglich KJPn, die im Erstberuf Diplom-Psychologen sind, knnen einen Teil (etwa ein Drittel) ihrer KJP-Ausbildung anrechnen, wenn sie eine weitere Ausbildung als PP anschlieen mchten. KJPn mit anderem Grundberuf (etwa Diplom-Sozialpdagogen, -Pdagogen oder -Heilpdagogen) haben diese Mglichkeit nicht. Begrndet wird dies damit, dass das Studium der Psychologie (oder der Medizin) eine unverzichtbare Grundlage fr die Behandlung Erwachsener darstellt.
Das Psychologiestudium ist auch zweifellos eine gute Grundlage fr den psychotherapeutischen Beruf, werden dort doch einerseits Kenntnisse ber menschliches Erleben und Verhalten in den normalen Erlebens- und Verhaltensvariationen gelehrt (Motivationspsychologie, Lernpsychologie, Kognitionspsychologie, Kommunikationspsychologie, Entwicklungspsychologie), andererseits im Hauptstudium bei entsprechendem Studienschwerpunkt auch bereits die Grundlagen klinisch-psychologischer Diagnostik und Intervention vermittelt. Gleichwohl erscheint die strikte einseitige Trennung der Berufsgruppen nicht stimmig, wenn man etwa bedenkt, dass der Gegenstandskatalog fr die Psychotherapeutenprfungen, der vom Mannheimer Institut fr Medizinische und Pharmazeutische Prfungsfragen (IMPP) im Juni 2002 vorgelegt wurde, bei den Prfungsfragen nicht grundstzlich zwischen PP und KJP unterscheidet, d. h. beide Berufsgruppen mssen sich auf die gleichen Prfungsfragen vorbereiten, obwohl die erfolgreich absolvierte Prfung zu zwei unterschiedlichen Approbationen fhrt, bei der die eine umfassend (fr alle Altersgruppen), die andere aber nur eingeschrnkt gltig ist. Hier gibt es offensichtlich ebenso wie bei einigen anderen Punkten, etwa der Unmglichkeit, Inhalte aus dem Erststudium (Psychologie, Pdagogik, Heilpdagogik, u.a.) auf die Zweitausbildung anrechnen zu knnen noch inhaltliche Unstimmigkeiten in der Ausbildung und im Berufsbild von Psychotherapeuten, die auf den ersten Blick kaum nachvollziehbar erscheinen.
Es besteht nach einschlgigen Untersuchungen eine erhebliche Unterversorgung im Bereich der Psychotherapie, wobei gerade die Versorgung von Kindern und Jugendlichen in besonders drastischer Weise unzureichend ist (Lcherbach et al., 1999; Wittchen, o.J.). Aus diesem Grunde erhalten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen zur Zeit hufig die Mglichkeit, eine Sonderbedarfszulassung zu erhalten. Allerdings wird diese in vielen Fllen nur eingeschrnkt erteilt, etwa fr die Behandlung von Kindern von 0 bis 14 Jahren, da so die Argumentation der Zulassungsausschsse die Jugendlichen von den Psychologischen Psychotherapeutinnen mit Zusatzqualifikation versorgt wrden, von denen es gengend gbe. Die Behandlung von Jugendlichen wird KJPn, die auf diesem Wege zu ihrer Zulassung gelangen, somit weitgehend unmglich gemacht oder zumindest erheblich erschwert.
Es kann sich die fachliche Frage stellen, ob die Behandlung von Jugendlichen nun eher im Rahmen der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie oder doch im Rahmen der Psychologischen Psychotherapie (Erwachsener) positioniert werden sollte, oder muss hier gar ein eigenes Berufsbild entstehen? Welche Ausbildung diese Frage wrde sich anschlieen qualifiziert mehr fr die Behandlung gerade von Jugendlichen mit ihren speziellen Problemen?
Die Behandlung Jugendlicher das hoffen wir auch mit dem vorliegenden Sammelband deutlich machen zu knnen erfordert in Abgrenzung zur Behandlung sowohl von Kindern als auch von Erwachsenen spezifische Kompetenzen. Dies kann aus unserer Sicht aber nicht dazu fhren, dass hier etwa ein neuer Berufsstand entstehen soll. Psychotherapiehistorisch ist festzuhalten, dass die Behandlung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen aus tiefenpsychologischer und personenzentrierter Perspektive schon lange konzeptionell getrennt wird und jede der drei Altersgruppen eigene Behandlungsmethoden erfordert. In der Verhaltenstherapie, deren Wurzeln in der Behandlung von Kindern liegen (vgl. Borg-Laufs, 2001), wurde diese Trennung erst in den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts vollzogen. Bis heute wird in manchen Lehrbchern nicht grundstzlich zwischen der Behandlung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen unterschieden. Das Aufkommen spezifischer Therapiemanuale fr Kinder und/oder Jugendliche sowie die strkere Bercksichtigung der Beziehungskomponente der Therapie und der Einbezug entwicklungspsychologischer (besonders entwicklungspsychopathologischer) Erkenntnisse (vgl. Borg-Laufs & Trautner, 1999) sowie letztlich die neu geschaffenen gesetzlichen Grundlagen haben diese Trennung auch in der Verhaltenstherapie eingeleitet. In der systemischen Therapie wird eine eigenstndige Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie gerade auf den Weg gebracht (vgl. Rotthaus, 2001).
Vor diesem Hintergrund der teilweise gerade erst vollzogenen Trennung von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie einerseits und Erwachsenentherapie andererseits erscheint es fraglich, ob eine weitere Diversifizierung wirklich erforderlich ist. Die besondere Lebenslage von Jugendlichen, etwa dass sie in der Regel bei ihren Familien leben und ihr Leben in der Gesellschaft noch nicht autonom fhren knnen, legt nahe, die Behandlung von Jugendlichen auch weiterhin in den Gesamtrahmen der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie zu stellen. Ebenso wie die Behandlung von Kindern im Kleinstkindalter sich von der Behandlung etwa von Kindern im Grundschulalter erheblich unterscheidet, so sind eben auch wiederum Vernderungen hinsichtlich der Behandlung Jugendlicher zu konstatieren. KJPn werden in der Lage sein, sich auch mit diesem Entwicklungsabschnitt angemessen auseinandersetzen zu knnen. Vom gesellschaftlichen Status, der kognitiven und emotionalen Entwicklung, der sozialen Eingebundenheit nehmen Jugendliche eine Zwischenposition zwischen Kindheit und Erwachsenenalter ein. Je nach individuellem Fall wird der Ausschlag strker in die eine oder andere Richtung gehen und die Behandlung grere hnlichkeit mit der Behandlung von Kindern einerseits oder Erwachsenen andererseits aufweisen. Beide angesprochenen Berufsgruppen sind also auf die Behandlung Jugendlicher vorbereitet, die KJPn sicherlich durch die spezifische Ausbildung womglich etwas mehr als PPn, aber diese mssen ja, um im Rahmen der Kassenpsychotherapie Jugendliche zu behandeln, ebenfalls die notwendigen Kompetenzen ber eine entsprechende Zusatzqualifikation nachweisen.
So sehr wir also der Ansicht sind, dass die Besonderheiten des Jugendalters in der Therapie bercksichtigt werden mssen, so sind wir dennoch nicht der Meinung, dass dies in einem eigenen Berufsbild oder auch einer eigenen Zusatzqualifikation seinen Niederschlag finden sollte. Wir gehen davon aus, dass die Psychotherapeutinnen in der Lage sind, aufbauend auf ihrer hohen Qualifikation die spezifischen Kompetenzen fr die Behandlung Jugendlicher zu erwerben.

3 Die Beitrge dieses Bandes
Das vorliegende Buch gliedert sich in drei Teile (Theorie, Therapie, Fallberichte), mit denen wir hoffen, einen abwechslungsreichen und fundierten berblick ber das Thema bieten zu knnen.

Teil I: Theorie
In einem ersten grundlegenden Beitrag Pldoyer fr eine eigenstndige Jugendlichentherapie entwirft Stefan Schmidtchen die Leitlinien fr das Projekt einer solchen Therapie. Es muss unbedingt auf eine altersgerechte Modifikation der Therapiemanahmen geachtet werden. Die Frderung der biopsychosozialen Ressourcen sieht er als wichtigen inhaltlichen Schwerpunkt in der Therapie, auch um Jugendliche bei der Bewltigung ihrer Entwicklungsaufgaben zu untersttzen. Der Therapeut sollte die Beziehung zum jungen Klienten personenzentriert gestalten. Es sollte ein Schwerpunkt auf die Autonomie- und Motivationsfrderung gelegt werden. Schmidtchen spricht sich fr die Einbettung der Jugendlichenpsychotherapie in einem Multisystem aus. Dringende Forschungsaufgaben sollten sein: Die Spezifika der biopsychosozialen Entwicklung von Jugendlichen sowie die besondere Ausprgung und den Verlauf psychischer Strungen zu erfassen. Weiterhin mssen die Therapiemethoden hinsichtlich ihrer Eignung fr Jugendliche evaluiert werden. Im Kapitel Selbstmanagementtherapie mit Jugendlichen geht Michael Borg-Laufs auf die Ausgestaltung der Jugendlichenpsychotherapie ein. Jugendliche sind legt man Piagets Theorie und Ergebnisse der modernen Entwicklungspsychologie zugrunde hnlich wie Erwachsene fhig reflexiv, hypothetisch und abstrakt zu denken. Bei Problemen diskutieren sie mit Gleichaltrigen oder mit Erwachsenen. Hufig spielen sie verschiedene Lsungsmglichkeiten kognitiv durch. Dieser Sachverhalt zeigt, dass eine Psychotherapie mit Jugendlichen wesentlich nach dem Selbstmanagementansatz durchgefhrt werden kann. Bezogen auf Jugendliche und zum Teil auch deren Eltern werden die Phasen der Selbstmanagementtherapie beschrieben: die Herstellung eines Arbeitsbndnisses, der Motivationsaufbau, die Verhaltensanalyse, die Zielklrung sowie die Intervention.

Teil II: Therapie
Zunchst werden in zwei Beitrgen von Hans-Peter Michels die Diagnostik und Behandlung von internalisierenden Formen psychischer Strungen hier speziell Depression (Kapitel 4) und Sozialphobie (Kapitel 5) dargestellt. Diese Formen werden gegenber externalisierendem Problemverhalten (z. B. aggressives Verhalten, delinquentes Verhalten oder Substanzabusus) oft vernachlssigt. Mglicherweise liegt das daran, dass diese psychischen Strungen weniger auffallen als externalisiertes Verhalten, beziehungsweise dass sie weniger Strungen im Alltag der Personen ihrer nheren und weiteren Lebenswelt hervorrufen. Gleichwohl sind die Folgen ebenfalls gravierend. Michels berichtet ber den aktuellen Stand zu diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweisen bei Depression sowie Sozialphobie im Jugendalter. Die Darstellung erfolgt strungsspezifisch, wobei die Zahlen zu Komorbidittsdiagnosen, die er referiert, erkennen lassen, dass auch in der Psychotherapie mit Jugendlichen die Zukunft eher in einer strungsbergreifenden Ausrichtung liegt.
Norbert Kienzle errtert in Kapitel 6 Psychotherapeutische Prinzipien und Vorgehensweisen in der Behandlung juveniler Psychosekranker die Arbeit im stationren Setting. Die Therapie von schizophrenen Strungen erfolgt hier interdisziplinr: pharmakotherapeutisch wie auch psychotherapeutisch. Der Autor schildert die Grundstze stationrer Therapie, insbesondere die Gestaltung von Anforderungen fr die Patienten, die im stationren Rahmen individuell an den jeweiligen Patienten angepasst werden. Auch die verhaltenstherapeutischen Manahmen, etwa zur Beeinflussung kognitiver Prozesse, zum Training von Kommunikationsfertigkeiten oder zum Umgang mit halluzinatorischen Erlebnisweisen, werden individualisiert durchgefhrt. Neben der Therapie mit den betroffenen Jugendlichen ist die Elternarbeit integrativer Bestandteil der Behandlung.
Im Kapitel 7 Gruppenarbeit und -therapie mit Mdchen in psychosozialen Problemlagen berichtet Diana Will ber eine geschlechtsspezifische Konzeption. Mdchen, vor allem sozial benachteiligte, haben spezifische Probleme. Bei den meisten von ihnen knnten Mehrfachdiagnosen gestellt werden. Daher entwirft die Autorin eine strungsbergreifende Perspektive fr ihre Arbeit. Indem sie einen offenen Umgang mit Problemen und solidarische Kommunikationsformen in den Gruppen frdert, knnen sich die Mdchen von fassadenhaften Verhaltensmustern, die oft die Probleme verstrken, lsen und positive Vernderungen erreichen.

Teil III: Fallberichte:
Die hier verffentlichen Fallberichte zeigen, dass Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in ihrer praktischen Arbeit kreative und innovative Herangehensweisen entwickelt haben, die Grundlagen fr Verallgemeinerungen bilden. In Kapitel 8 >Ich habe den Eindruck, alle Regeln sind auer Kraft gesetzt< Der Fall Anna berichtet Veronika Mhler-Dienstuhl ber eine Verhaltenstherapie mit einem 13-jhrigen Mdchen mit der Diagnose Lngere depressive Reaktion (F43.21; ICD-10). Anlass fr die Aufnahme der Therapie war selbstverletzendes Verhalten der Jugendlichen. Die Therapeutin schildert sehr anschaulich die Lebenswelt der Schlerin und ihre komplexe Problematik: Dann werden die besonderen psychosozialen Bedingungen fr die Entstehung und Aufrechterhaltung der psychischen Problematik vorgestellt. Aufgrund dessen entscheidet sich Mhler-Dienstuhl bei der Wahl der therapeutischen Manahmen fr ein multisystemisches Vorgehen. Weiterhin interessant ist es zu erfahren, wie sie die Mutter der jugendlichen Patientin fr die Mitarbeit gewinnt und wie sie das therapeutische Setting (Arbeit mit dem Mdchen allein, der Mutter allein, mit beiden zusammen) den jeweiligen Erfordernissen anpasst.
In Kapitel 9 Ambulante Verhaltenstherapie bei einem 161/2-jhrigen Jugendlichen mit Cannabis- und Alkoholmissbrauch sowie pathologischem Glcksspiel (ICD-10-Diagnosen: F10.1, F12.1 und F63.0) wird eine recht komplexe Fallgeschichte vorgestellt. Der Bericht von Rudi Merod bietet einen guten Einblick in die alltgliche praktische Arbeit von Kinder- und Jugendlichentherapeuten. Fr den Leser gut nachvollziehbar werden die vielfltigen therapeutischen Manahmen (Einzel- und Gruppentherapie) aus der Verhaltensanalyse entwickelt. Trotz widriger Bedingungen (die Eltern schlagen das Angebot zur Therapieteilnahme aus) erzielt der Therapeut beachtliche Erfolge. Nicht zuletzt deshalb, weil er mit anderen Professionellen zusammenarbeitet sowie soziale Faktoren bei der Therapie bercksichtigt.
In Kapitel 10 >Wenn ihr mich zwingt, Hausaufgaben zu machen, bringe ich mich um!< ein Fallbericht berichtet Holger Wyrwa ber die Therapie eines 13-jhrigen Jungen mit der Diagnose Auf den familiren Bereich beschrnkte Strung des Sozialverhaltens (F91.0; ICD-10). Der Therapeut leistet eine stringente Analyse der Probleme des Jugendlichen. Die therapeutischen Manahmen sind auch hier systemisch ausgerichtet. Er versteht es immer wieder die Eltern als Coach ihres Kindes mit in die Therapie einzubeziehen. Eindrucksvoll gelingt es Wyrwa nicht nur durch Einben von Selbstkontrolle, sondern auch durch Erweiterung der Handlungsmglichkeiten den Jungen zu befhigen, seine Wutausbrche aufzugeben.

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