Aus unserer Reihe: Allgemeines Programm

Schmidt, Lothar

Klinische Psychologie

Entwicklungen, Reformen, Perspektiven

2001 , 516 Seiten

ISBN 978-3-87159-037-5

29.00 Euro

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Die Klinische Psychologie hat seit den 70er Jahren in der Forschung und vor allem in der (psychotherapeutischen) Praxis eine rasante Entwicklung genommen. Damit ist eine erfreuliche Konsolidierungsphase zum Abschluss oder einem ersten Höhepunkt gekommen, deren aktueller Stand hier dargestellt wird.
Mit den Positionen der Klinischen Psychologie indes erfolgt fast keine fundamentalere kritische Auseinandersetzung. Eine allzu frühe Kanonisierung und die fortschreitende Professionalisierung der Klinischen Psychologie könnten jedoch zur Vernachlässigung entscheidender Erkenntnisse und Interventionsmöglichkeiten führen. Das gilt z.B. für den Bereich der Psychosen bzw. Ansätze der Psychiatriereform ebenso wie für die Gemeindepsychologie oder die Gesundheitsförderung.

Ein Anliegen dieses Buches ist es deshalb, nicht nur die in Forschung und Praxis dominierenden wissenschaftlichen Ansätze darzustellen, sondern auch weitere mögliche Grundeinstellungen sowie andere theoretische und praktische Herangehensweisen exemplarisch anzusprechen und in teilweise provokativer Form zu diskutieren. Am Beispiel von Psychiatriereformen, insbesondere der stationären Pflichtversorgung mit offenen Türen, werden Chancen und Veränderungen im psychologischen Anwendungsbereich reflektiert.

Inhalt:

Teil I: Abriss der Klinischen Psychologie: Konsolidierung

1. Das Gebiet der Klinischen Psychologie

2. Grundlagen der Klinischen Psychologie
2.1 Klinische Psychologie und Grundlagendisziplinen
2.1.1 Umfassende (Handlungs-)Modelle
2.1.2 Kernbereiche und psychologische Funktionen
2.2 Zur Forschung in der Klinischen Psychologie
2.2.1 Relevanz der Forschung und Übertragbarkeit von Ergebnissen in die klinisch-psychologische Praxis
2.2.2 Spotlights auf einige Aspekte der Forschung
2.3 Gesundheitssysteme und Gesundheitssystemforschung
2.3.1 Indikatoren von Gesundheitssystemen
2.3.2 Indikatoren der Gesundheit
2.4 Normen und Diagnosen
2.4.1 Normen in der Klinischen Psychologie
2.4.2 Diagnosen in der Klinischen Psychologie
2.5 Krankheit, Störung, Abweichung
2.6 Symptome und ihre Erfassung
2.7 Epidemiologie psychischer Störungen
2.8 Ätiologie und Entwicklungspsychopathologie
2.8.1 Ätiologische Bedingungen
2.8.2 Ätiologieforschung
2.8.3 Ätiologie-(Gleichgewichts-)Modelle
2.9 Modelle von Krankheit bzw. Störung
2.9.1 Medizinisches Modell
2.9.2 Psychosoziale Modelle
2.9.3 Systematisierung von Krankheitsmodellen

3. Klinische Klassifikation
3.1 Generelle Aspekte der Klassifikation psychischer Störungen und Krankheiten
3.2 Umfassende klinische Klassifikationssysteme
3.2.1 DSM-IV (Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen)
3.2.2 ICD-10
3.2.3 Klassifikationssysteme für Kinder und Jugendliche
3.2.4 Kritik an umfassenden psychiatrischen Klassifikationssystemen
3.3 Alternativen zur gängigen psychiatrischen Klassifikation
3.3.1 Theoretische, funktionale, an den psychologischen Grundlagen orientierte Ansätze
3.3.2 Empirisch statistische Klassenbildung und -verfeinerungen
3.3.3 Pragmatische und humanistische Alternativen

4. Einzelfallarbeit
4.1 Aufriss
4.2 Ablaufschema der Einzelfallarbeit
4.2.1 Fragestellung, Problemstellung
4.2.2 Hypothesenbildung
4.2.3 Diagnostische Verfahren
4.2.4 Interventionen
4.2.5 Beendigung des Falles und Dokumentation

5. Klinisch-psychologische Diagnostik
5.1 Ein unübersichtliches Terrain
5.2 Ziele der Psychodiagnostik
5.2.1 Deskriptiv-klassifikatorische Psychodiagnostik
5.2.2 Theoriegeleitete Psychodiagnostik, insbesondere Persönlichkeitsdiagnostik
5.2.3 Diagnostik und Intervention
5.3 Messmethoden
5.4 Multivariate Psychodiagnostik
5.5 Psychometrische Einzelfalldiagnostik
5.6 Klinische versus statistische (mechanische) Urteilsbildung
5.7 Integrierte, sophistizierte klinische Vorgehensweisen

6 . Interventionen
6.1 Psychologische Interventionen
6.1.1 Öffentliche Gesundheitsförderung (Public Health), Gemeindepsychologie und -psychiatrie
6.1.2 Interventionen im Einzelfall
6.2 Psychotherapie
6.2.1 Ein weites, kontroverses Feld
6.2.2 Rahmenbedingungen
6.2.3 Wissenschaftlichkeit der Psychotherapie
6.2.4 Verhaltenstherapien
6.2.5 Therapieziele
6.2.6 Therapieplanung: störungs- oder personenbezogen?
6.2.7 Effekte der Psychotherapie und empirische Vergleiche zwischen Therapierichtungen
6.2.8 Allgemeine Psychotherapie
6.2.9 „Psychologische“ Therapie
6.2.10 Perspektiven und Grenzen der Psychotherapie
6.2.11 Gesetzeslage

Teil II Nachbardisziplinen der Klinischen Psychologie

1. Psychologie in der Organmedizin (Medizinische Psychologie)
1.1 Überblick
1.2 Ist Medizinische Psychologie als eigene Disziplin notwendig?
1.3 Grundeinstellungen und Akzente: Psychologie des Patienten und/oder Verhaltensmedizin?
1.4 Ausgewählte Bereiche
1.4.1 Arzt-Patient-Interaktionen
1.4.2 Vorbereitung auf medizinische Maßnahmen
1.4.3 Coping mit schwerer Krankheit: Krebs als Prototyp

2. Gemeindepsychologie
2.1 Aufriss
2.2 Ansatzpunkte und Handlungsfelder
2.3 Ziele und Wertsysteme
2.4 Wissenschaftlichkeit: Empirie
2.5 Gemeindepsychologie und Psychologie
2.6 Resümee

3. Gesundheitspsychologie
3.1 Aufriss
3.2 Gesundheit und ihre Dimensionalität
3.3 Gesundheitsverhalten und Prävention
3.3.1 Gesundheitsverhalten
3.3.2 Prävention
3.4 Gesundheit und Gesundheitspsychologie
3.4.1 Anbindung an die Grundlagenfächer der Psychologie
3.4.2 Persönlichkeitskonstrukte: Protektive Persönlichkeitsfaktoren
3.5 Modelle in der Gesundheitspsychologie
3.5.1 Modell der Salutogenese
3.5.2 Modelle des Gesundheitsverhaltens
3.6 Fazit

4. Public Health
4.1 Aufriss
4.2 Ansatzpunkte und Zielebenen
4.3 (Gesundheits-)Psychologie und Public Health
4.3.1 Zueinander der Disziplinen
4.3.2 Empirische Beiträge der Psychologie zu Public Health
4.4 Fazit

Teil III Reformbedarf und Alternativen

1. Aufriss

2. Grundeinstellungen und Leitlinien klinisch-psychologischer Tätigkeit

3. Psychiatriereformen
3.1 Prolog
3.2 Grundzüge der Struktur der psychiatrischen Versorgung in Deutschland
3.3 Psychiatriereformen
3.3.1 Reformen in der stationären Psychiatrie
3.3.2 Zu den Reformen in der ambulanten und komplementären Psychiatrie
3.3.3 Empowerment und Partizipation
3.4 Behandlungsalternativen in der Psychiatrie

4. Klinische Psychologie und Psychiatriereform
4.1 Spezialisierung vs. Alltäglichkeit
4.2 Klinische Psychologie im Rahmen der Gemeindepsychiatrie
4.3 Klinisch-psychologische Diagnostik in der Psychiatrie
4.4 Psychologische Interventionen in der Psychiatrie
4.5 Initiativen der Klinischen Psychologie zur Psychiatriereform



Leseprobe:

Vorwort

() Die vorliegende Monografie will nicht mit den hervorragenden Lehrbchern der Klinischen Psychologie etwa von Bastine oder Baumann und Perrez konkurrieren. Im Vordergrund steht vielmehr die Auseinandersetzung mit einigen Entwicklungen der Mainstream-Psychologie und die Akzentuierung von abweichenden Positionen und Reformnotwendigkeiten.
In den 70er Jahren befand sich die Klinische Psychologie wie weite Teile unserer Gesellschaft in einer vllig anderen Situation als heute. Die Klinische Psychologie war zwar zu Beginn der siebziger Jahre schon weit entwickelt, hatte sich aber nicht annhernd so stark in der Medizin und in vielen Bereichen der gesamten Gesellschaft etabliert wie heute. Es galt seinerzeit vor allem, eine angewandte Disziplin voranzubringen, die den Theorien, Methoden und empirischen Ergebnissen der Psychologie verpflichtet war, zumal damals der weitgehend unkontrollierte, praxeologische oder die Selbsterfahrung berbetonende Psychoboom seinem Hhepunkt zustrebte. Die wissenschaftliche Bastion wurde oft auch als letzter Halt gegen allzu radikale Vernderungswnsche und Demontagen von Personen und Konzepten aufgebaut und aufrechterhalten (vgl. von Kardorff, 2000).
Nach den Strmen der 70er Jahre und einer Zeit der eher pragmatischen Orientierung gibt es inzwischen eine wesentlich fundiertere Klinische Psychologie, die sich manchmal allzu vollmundig naturwissenschaftlich geriert (vgl. Vorwort Hautzinger in Davison & Neale, 1996) oder im Hinblick auf die Psychotherapie mit dem Untertitel von der Konfession zur Profession (Grawe, Donati & Bernauer, 1994) einen beraus festen Kanon an Therapiemethoden vorschtzt (vgl. auch Fiedler, 1996). Man braucht nur nachzuschlagen, welche Strungsgruppen nicht im Sachwortverzeichnis von Grawe et al. (1994) enthalten sind oder welche wie etwa die Schizophrenie nur ganz wenige Seiten umfassen, um zu erkennen, dass diese Ausgereiftheit sich vor allem auf bestimmte Strungen bezieht, die frher hufig als kleine Psychiatrie apostrophiert wurden.
Heute ist die Klinische Psychologie in einer erfreulich starken oft geradezu begeisternden Position, die jedoch fast ohne fundamentale kritische Auseinandersetzungen durchgehalten wird. Es scheint also angebracht, ein unzeitgemes (der frhere Bundesprsident von Weizscker in einem Interview ber die Aufgabe der Politik) Buch zu schreiben, das den Mainstream in seinen Methoden weitgehend respektiert, sich aber von den Einstellungen her nicht nur an diesem ausrichtet. Eine allzu frhe Kanonisierung und Professionalisierung der Klinischen Psychologie knnte zur Vernachlssigung entscheidender Erkenntnisse und Interventionsmglichkeiten fhren. Das gilt vor allem fr den Bereich der Psychosen bzw. Anstze der Psychiatriereform. Beispielsweise ist eine weit vorangetriebene formale Verfeinerung der klinischen Klassifikationssysteme m.E. nur sinnvoll, wenn gleichzeitig die Diskussion ber psychische Strungen, ihre Bedeutung fr die Person, ihre alternativen Erklrungsmglichkeiten und ber die Gleichzeitigkeit von psychischer Krankheit und Gesundheit (vgl. Bock, 1997) und die Bercksichtigung gesunder Anteile und von Ressourcen erfolgt und die Lebenswelt einbezogen wird.
Befand sich die Intervention bis in die achtziger Jahre noch im stndigen Kampf um Anerkennung, so ist sie durch das Psychotherapeutengesetz, das Anfang 1998 nach ber 25 Jahren der Entwicklung in Bundestag und Bundesrat verabschiedet wurde und 1999 in Kraft getreten ist, endlich rechtlich abgesichert. Allerdings ist es ein Psychotherapeutengesetz und nicht, wie ursprnglich angestrebt, ein Psychologengesetz geworden, das zudem eine Ausbildung und keine Weiterbildung zum Psychotherapeuten umfasst und damit konomische und soziale Ungerechtigkeiten impliziert. Zudem wird der ohnehin starke Fokus der Klinischen Psychologie auf wenige Methoden vor allem der Psychotherapie einzelner Individuen durch diese Entwicklungen noch verstrkt und damit auch die Organisation der Einzelfallarbeit nach dem Modell niedergelassener rzte. Eine gemeindepsychologische Orientierung und die Strkung von Empowerment und Partizipation werden durch die vorherrschende Praxis nicht untersttzt. Reformen werden zwar von Psychologen relativ oft gefordert, aber fast nie initiiert: oft werden sie nicht einmal mitvollzogen oder auch nur wahrgenommen. Ein Anliegen dieses Buches ist es, ber die in Forschung und Praxis dominierenden (natur-)wissenschaftlichen Anstze hinaus, andere Grundeinstellungen sowie andere theoretische und praktische Herangehensweisen exemplarisch darzustellen und zu diskutieren. Vielleicht knnen solche berlegungen dazu beitragen, dass einige Kolleginnen und Kollegen Alternativen strker als bisher beachten und auf einem emanzipatorischen Weg ermutigt werden.
Unterschiedliche Positionen sowie zurckliegende und aktuelle Kontroversen sollen deshalb einen relativ breiten Raum erhalten, ohne die oft fruchtlosen 68er-Diskussionen wieder aufleben zu lassen. Argumente von Laien und Betroffenen werden neben wissenschaftlich abgesichert erscheinenden Positionen als Denkanste aufgegriffen. Brche auch im eigenen Denken werden nicht unbedingt verkleistert, sondern gelegentlich gerade beispielsweise durch Ksten betont. Das soll keine Ausrede fr logische und informationsbedingte Defizite beim Autor sein. Mit diesem Buch werden durchaus unterschiedliche Zielsetzungen verfolgt. Einerseits geht es um einige grundlegende Ausfhrungen zur erfreulich weit gediehenen Konsolidierung der Klinischen Psychologie (Teil I) und einiger wichtiger Disziplinen, die sich allmhlich entwickelten und unterschiedliche Bedeutung im Fcherkanon der Psychologie erlangt haben (Teil II). Andererseits werden in Teil III exemplarisch Alternativen und Anstze fr Reformen der vorherrschenden Betrachtungs- und Vorgehensweisen errtert. Die Angst vor der bermigen Zersplitterung oder gar einer Zerreiprobe der Klinischen Psychologie wie sie Wittchen (1996) diskutiert, teile ich nicht. Vielmehr bieten neue Entwicklungen und Auseinandersetzungen die Mglichkeit, das berkommene immer wieder zu reflektieren und zu erweitern.
Da psychische Strungen bzw. Krankheiten vielfltig in aktuellen Lehr- und Handbchern der Klinischen Psychologie und der Psychiatrie dargestellt werden und da eine Auseinandersetzung mit diesem Bereich enorm viel Platz einnehmen wrde, soll er hier nur exemplarisch angesprochen werden. ()

Reformbedarf und Alternativen


Die Klinische Psychologie sowie die Psychologie im Medizinsystem und im Bereich Public Health haben groe Fortschritte erzielt und sich in der Forschung und vielen Arbeitsfeldern etabliert. Allerdings hat sich wie schon unter verschiedenen Aspekten angesprochen in der Praxis der Klinischen Psychologie immer mehr ein korrektives, kuratives Vorgehen durchgesetzt. Fiedler (2000) bezeichnet die Psychotherapie als Reparaturbetrieb und Auckenthaler (2000) warnt vor der bermigen, strungsbezogenen Manualisierung und dem damit verbundenen Menschen- und Behandlungsbild. Das Psychotherapeutengesetz einerseits und die symptomorientierten, in vielen Klassen sehr oberflchlichen, wenn auch formal przisen Klassifikationssysteme andererseits verstrken diese Tendenzen noch zustzlich. Primre und sekundre Prvention sind die Ausnahme, Versuche zur Optimierung der Entwicklung gehen von der Klinischen Psychologie so gut wie gar nicht aus. Dazu gehrt in der Gesundheitspsychologie auch die starke Konzentration auf Individuen, mit der oft eine Ausblendung des Lebenskontextes einhergeht. Bei sehr gezielten Therapien, insbesondere wenn die Strungen funktionell autonom sind, kann dies groe Vorteile haben, da sich die Therapeuten nicht durch wechselnde soziale Beziehungen und andere Kontextvariablen ablenken lassen, sondern ihr Programm konomisch durchziehen knnen (patient management). Dadurch wird wohl auch in vielen Fllen Sicherheit vermittelt und die Chancen auf (relativ rasche) Therapieerfolge weiter erhht. Darber hinaus gibt es bei allen Erfolgen der Klinischen Psychologie aus meiner Sicht dennoch einen weiteren groen Bedarf an klinisch-psychologischen Leistungen, der bisher nicht oder nur selten gedeckt wird ganz besonders gilt dies fr die Notwendigkeit von Innovationen im Versorgungssystem und die Organisation und Zielsetzung psychologischer Vorgehensweisen. Das hngt mit sehr unterschiedlichen Aspekten zusammen, von denen nachfolgend einige umrissen werden. Einige Gesichtspunkte wurden in dieser Monografie immer wieder in verschiedenen Kontexten herangezogen und sollen jetzt etwas gebndelt werden, wobei es mir vielmehr darum geht, Fragen aufzuwerfen. Die Antworten fallen wesentlich schwerer, sie fehlen (mir) zum Teil, und zum Teil sind sie eher pragmatisch; etwa auf die Psychiatriereform bezogen (vgl. III.3).
Mein Pldoyer zielt darauf ab, in der Klinischen Psychologie eine Reihe von Zugngen zu hinterfragen, sich nicht zu frh zurckzulehnen und sich vor allem nicht mit bestimmten konsensuell als wissenschaftlich akzeptierten oder naturwissenschaftlich abgesicherten und fundiert klingenden Vorgehensweisen zufrieden zu geben. Trotzdem steht es fr mich auer Zweifel, dass alle alternativen und reformerischen Anstze, um zur psychologischen Wissenschaft gezhlt zu werden, (irgendwann) auf den empirischen Prfstand mssen.
Ohne eine wertereflektierende Diskussion knnen die meisten diagnostischen und interventionsbezogenen Methoden der Psychologie wie der Medizin im Rahmen jeder Gesellschaftsform und jeder Sozialpolitik Verwendung finden und im jeweiligen Interesse instrumentalisiert werden. Am Beispiel der Medizin, die an den schrecklichen Entwicklungen whrend der Zeit des Nationalsozialismus als professionelle Disziplin strker beteiligt war, knnen die Auswirkungen politischer Konformitt und eines vermeintlich unpolitischen Arbeitens am besten verdeutlicht werden ().

Die Entwicklungen der Politik und des Zeitgeists, der Sozialpolitik und der Gesundheitssysteme spielen immer in Entwicklungen der Medizin und der Klinischen Psychologie hinein. Im Kontext der Klinischen Psychologie werden nachstehend einige Zugnge sehr unterschiedlicher Bedeutung und Reichweite angesprochen, die die Aufmerksamkeit auf Aspekte lenken sollen, die ber die rein wissenschaftliche Betrachtung hinausgehen und aus denen sich ein unterschiedlich akzentuierter Reformbedarf erschlieen lt. Diese Aspekte bestimmen wissenschaftliche Entwicklungen in hohem Mae und sind der Forschung gleichsam vorgelagert.

(1) Die Analyse globaler und zumindest gesellschaftlicher Aspekte in ihren Implikationen fr die Klinische Psychologie steckt noch in den Kinderschuhen. Durch die Verbindung zu Public Health werden wichtige Impulse gegeben, auch Umwelt- bzw. kopsychologie leisten bereits wichtige Beitrge (vgl. II.4).
Im Zusammenhang mit einer gesellschaftsbezogenen Betrachtungsweise ergeben sich mehrere Problemfelder unterschiedlicher Tragweite. Zunchst einmal ist zu diskutieren, ob die Einzelfallarbeit bei vielen Problemstellungen berhaupt sinnvoll ist oder ob aus Grnden der umfassenderen tiologie und der Aufrechterhaltung von Strungen und Krankheiten die auf gesellschaftliche Bedingungen bezogene Analyse nicht am Anfang stehen und die Interventionen leiten sollte (vgl. I.6.1).
In der Entwicklungspsychologie hat man sich sptestens seit Bronfenbrenner mit den Aspekten des Individuums in der Umwelt, mit den Einflssen von Kultur und kologie auseinander gesetzt (vgl. Montada, 1998; Oerter, 1998). In der Klinischen Psychologie muss eine solche Aufarbeitung noch strker erfolgen. Fr die Klinische Psychologie und speziell die Gesundheitspsychologie stellt sich die Frage, ob diese Bedingungen allein in ihrer tiologischen Bedeutung analysiert und bei Interventionen bercksichtigt werden sollen (was hufig genug nicht geschieht) oder ob es vielmehr gilt, die Bedingungen soweit wie mglich zu verndern. Solche emanzipatorischen Ziele steckt sich die WHO mit der Gesundheitsfrderung, insbesondere mit der Forderung nach Gesundheit fr alle. Es fragt sich allerdings, ob die psychologischen Anteile und Aufgaben einer (ffentlichen) Gesundheitsfrderung mit der Klinischen Psychologie verbunden sein sollen. Mir scheint es dagegen sinnvoller, dafr getrennte Disziplinen weiterzuentwickeln, wie es sich ja auch bereits abzeichnet.

(2) Die Psychologie ist hufig zu weit entfernt von der Lebenswelt (auch tiologisch, biographisch) vieler Menschen, insbesondere bei der Intervention zu wenig auf den Alltag der Menschen orientiert und zu wenig in der Gemeinde prsent. Insgesamt fehlt es an funktionsfhigen interprofessionellen Diensten, die fr alle Menschen, die es wollen, (niederschwellig) zugnglich sind. Am ehesten wird diese Funktion durch Krisendienste in der Gemeinde beispielsweise fr Misshandlungsflle und durch Telefondienste erfllt, die aber fr die Flle unterschiedlicher Aufgaben nicht ausreichen und bei weitem nicht berall vorhanden sind. Eine sowohl gesundheits- als auch klinisch-psychologisch orientierte Gemeindepsychologie wre zur Wahrnehmung dieser Aufgaben wohl am besten in der Lage.

(3) Die klinisch-psychologische Ttigkeit mit einzelnen Individuen hat in Diagnostik und Intervention ein hohes technisches Niveau erreicht. Allerdings geht nach meiner Einschtzung in der (Routine )Arbeit und bei der zunehmenden Strungsbezogenheit von Diagnosen und Interventionen die Person des Klienten mit ihren Ressourcen und Netzwerken hufig unter. Damit hngen auch einige Gesichtspunkte von Empowerment und Partizipation zusammen, die oft noch zu wenig beachtet werden. In der Psychiatrie wie in der Klinischen Psychologie ist ein alternativer Zugang zum vorherrschenden Begrndungsmodell (auf der Basis empirischer Psychotherapieforschung) das Verhandlungsmodell, wie es Westmeyer (1984) expliziert hat. In der Einzelfallarbeit ist prinzipiell ein strkerer Subjektbezug anzustreben. Die Klinische Psychologie muss sich hnlich wie viele Bereiche der Medizin davor hten, Interaktionen schematisch nach systemimmanenten Routinen durchzufhren. Eine Art Psychologie des Patienten bzw. Klienten, die dessen persnliche Bedrfnisse und Schwierigkeiten mitreflektiert, ist in vielen Bereichen wnschenswert.

(4) Die Indikation psychologischer Interventionen ist trotz aller Vielfalt stark auf bestimmte Strungsgruppen beschrnkt. Sie muss nach Erfahrungen im Feld und wissenschaftlichen Ergebnissen erweitert werden (z.B. auf Strungen des schizophrenen Formenkreises, vgl. III.3) oder zumindest mssen bei bisher zu wenig beachteten Strungen, insbesondere Psychosen, psychologische Methoden hufiger verwendet werden (vgl. Urban, 2000).

(5) In der klinisch-psychologischen Praxisttigkeit erfolgt eine kaum (mehr) diskutierte Zentrierung auf eine Klientel aus der Mittel- und Oberschicht und eine Orientierung an den Werten und Normen dieser Schichten. An der Arbeit mit Randgruppen, mit Angehrigen der Unterschicht ist die Klinische Psychologie wenig beteiligt und dafr auch nicht gut gerstet. Wie Eberwein und Knauer (1998, S.13) zitieren, sind Reisen in den Alltag einer Arbeiterfamilie fr die meisten von uns wie Reisen in fremde Lnder. Man kann deshalb aus Erfahrungen in anderen Bereichen und nach Beobachtungen in der Psychiatrie davon ausgehen, dass die Beziehung und damit zusammenhngende Akzeptanz von Fachleuten zumindest besser gelingt, wenn die wahrnehmbare Distanz gering ist.

(6) Psychologinnen und Psychologen sind derzeit in der groen Mehrheit nicht auf Reformen ausgerichtet, sondern vielmehr auf durch effiziente Arbeit und Qualittszirkel gesicherte Besitzstandwahrung. Die wertgebundenen und organisatorischen Bedingungen der Ttigkeitsfelder werden meist bernommen, kaum grere Alternativentwrfe vorgelegt oder gar umgesetzt. Andererseits gibt es auch einige Psychologinnen und Psychologen, die sich stark fr Reformen engagieren und meist im Umfeld der Gemeindepsychologie oder psychiatrie angesiedelt sind (vgl. Knuf & Seibert, 2000; Teuber et al., 2000; Kapitel II.2). Das Psychotherapeutengesetz verstrkt allerdings sowohl die individuelle Niederlassung als auch Behandlungskonzepte und Abrechnungsmodalitten, die von der Lebenswelt der Klientinnen und Klienten eher entfernt sind. Zudem ist der Zugang nicht niederschwellig genug, um eine breitere soziale Reprsentanz zu ermglichen.

(7) Die Lokalisation und Gestaltung des psychologischen Arbeitsplatzes bzw. feldes sind zur Lsung der meisten oben angesprochenen Probleme nicht geeignet. Die psychologische Praxis besteht in der Regel aus einem oder mehreren (brgerlichen) Rumen, Bros oder laborhnlichen Bereichen. Auf psychiatrischen oder anderen medizinischen Stationen sind viele Psychologinnen und Psychologen nicht stndig prsent, sondern bestimmte, ausgewhlte Patienten werden gezielt zu ihnen geschickt. Im Rahmen der Psychiatriereform gibt es inzwischen aber eine zunehmende Zahl von Psychologinnen und Psychologen, die berwiegend auf Stationen arbeiten oder diese sogar leiten und die durch Hausbesuche, Behrdengnge usw. den Lebensweltbezug herstellen.

(8) Die Klinische Psychologie kann sich in Versorgungsfragen nicht nur an der Psychiatrie orientieren, sondern muss sich auch Fragen der gesamten Versorgung von psychisch gestrten und kranken Menschen (ambulant und stationr) zuwenden. Die wichtigste Anlaufstelle fr Krankheiten aller Art, aber auch fr Probleme sind (niedergelassene) rzte, sehr oft Allgemeinrzte. In die Praxen niedergelassener rzte kommt ein sehr hoher Prozentsatz von Menschen, die auch psychische Strungen aufweisen, jedoch nicht oder erst versptet psychologisch behandelt werden. Wie bereits in Kapitel I.6.1 ausgefhrt wurde, fehlt es vielerorts an interdisziplinren Teams in der Versorgung der ersten Linie. Weiterhin sind Krisendienste, die rund um die Uhr erreichbar sind und auch psychologische Hilfe direkt anbieten, kaum vorhanden. In deutschen Allgemeinkrankenhusern, in denen ebenfalls sehr, sehr viele Menschen von psychologischen Interventionen profitieren knnten, ist die Situation hnlich. Whrend beispielsweise in den Niederlanden Psychologinnen und Psychologen fest in den professionellen Mitarbeiterkreis gehren, ist ihre Beteiligung etwa im Rahmen von Liaison-Diensten im Krankenhaus in Deutschland eher die Ausnahme (vgl. Ehlert, 1998).

(9) Die Notwendigkeit zur Implementierung von psychologischen Diensten in weiten Bereichen der psychosozialen Versorgung sollte ebenfalls nicht aus den Augen verloren werden (vgl. Fiedler, 1992). Auf einer interprofessionellen Tagung ber Partizipation und Empowerment 1998 in Mnchen wurden vielfltige Bereiche diskutiert, die auch fr die Klinische Psychologie von Belang sind, wie Arbeitslosigkeit und ihre Folgen, Sozialhilfe, Sozialstaatsprinzip, Stadt- und Stadtteilarbeit, Arbeit mit Nichtsesshaften (fr die die Zustndigkeiten oft nicht ausreichend geregelt sind) oder Probleme von Minoritten (vgl. Teuber et al., 2000).

(10) Obwohl die Arbeit mit Kindern und Jugendlichen traditionell ins Zentrum der Klinischen Psychologie gehrt, ist es erstaunlich, wie wenig psychologische Fachleute in die schulische Integrationsbewegung fr behinderte Menschen involviert sind (vgl. Eberwein & Knauer,1998; Hildeschmidt & Schnell, 1998).


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